Liebe Anbieter, liebe Mitglieder,
diejenigen, die schon länger dabei sind, können sich noch daran erinnern, dass es früher Rehasport „einmal im Leben“ gab. Dies änderte sich im Jahr 2008, als das Bundessozialgericht feststellte, dass diese pauschale Regelung nicht zulässig sei: Jeder Versicherte hat grundsätzlich einen Anspruch auf Rehasport, solange es im Einzelfall erforderlich ist.
In der Folge waren die Krankenkassen überwiegend großzügig bei der Umsetzung des höchstrichterlichen Urteils. Zunehmend erreichen uns jedoch die Infos, dass immer mehr Krankenkassen genauer hinschauen, wenn es um eine Folgeverordnung oder exakter formuliert um die „Erneute Notwendigkeit“ einer Verordnung geht.
Deshalb im Folgenden ein kurzer Überblick:
BSG Urteil vom 17. Juni 2008 [Az: B1 KR31/07R]
Das BSG Urteil stellte im Wesentlichen zwei Dinge klar:
- „Eine Begrenzung der Anspruchshöchstdauer … sehen das SGB V und das SGB IX selbst nicht ausdrücklich vor. … Es fehlt an einer gesetzlichen Grundlage dafür, dass die Rahmenvereinbarung 2003 Leistungen nach § 43 SGB V begrenzt.“
- Eine pauschale Begrenzung der Leistung ist somit nicht zulässig; vielmehr muss die Notwendigkeit in jedem Einzelfall geprüft werden.
In der Folge mussten die Rahmenvereinbarung und das Muster 56 überarbeitet werden.
4.1 … „Die nachfolgend genannten Angaben zur Dauer der Leistungen sind Richtwerte, von denen auf der Grundlage individueller Prüfung nach den Erfordernissen des Einzelfalls abgewichen werden kann.“
4.4 „In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Rehabilitationssport und Funktionstraining solange erbracht, wie die Leistungen im Einzelfall notwendig, geeignet und wirtschaftlich sind.“
15.2 „Die Verordnung muss enthalten: … 5. bei weiteren Verordnungen ergänzend die Gründe, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist die erlernten Übungen selbständig und eigenverantwortlich durchzuführen.“
Antrag auf Kostenübernahme [Muster 56]
Auf dem Muster 56 wurde auf der 1. Seite in der letzten Zeile dementsprechend eingefügt:
„Bei weiteren Verordnungen für Rehabilitationssport und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen, selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen“
In der Praxis
Fehlt bei einer Folgeverordnung die Begründung, ist für die Krankenkasse nicht ersichtlich, warum der Versicherte die erlernten Übungen nicht selbstständig und eigenverantwortlich durchführen kann. In solchen Fällen sind die Krankenkassen in jüngster Zeit dazu übergegangen, die Kostenübernahme abzulehnen.
Es kann sinnvoll sein, dass der Rehasportanbieter einen entsprechenden Hinweis an den verordnenden Arzt oder den Versicherten gibt, warum aus seiner Sicht der Versicherte noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen. Denn der Rehasportanbieter kennt den Versicherten aus den bisher absolvierten Übungseinheiten am besten und kann dementsprechend seine Einschätzung geben.
Einige Krankenkassen teilen nicht nur mit, dass sie die Folgeverordnung ablehnen, sondern geben dem Versicherten über Fragebögen [Beispiel] die Möglichkeit, selber zu schildern, warum er eine Folgeverordnung benötigt. Aus unserer Sicht sind die Fragen aber wenig patientenorientiert gestellt. Es ist sicher hilfreich, wenn der Rehasportanbieter den Versicherten bei der Beantwortung unterstützt.
Grundsätzlich gilt: Da es sich beim Muster 56 um den Antrag des Versicherten handelt, kann der Versicherte gegen die Entscheidung seiner Krankenkasse Widerspruch einlegen.
